Стало уже устоявшейся традицией, что новые начинания в тех или иных областях государственной политики осуществляются в стиле спецопераций: полная секретность подготовки и внезапное объявление о планах. Так было с реформой структуры федеральных органов исполнительной власти, так реформировалась система избрания губернаторов, так получилось и с социальными реформами. К сожалению, социальная реформа «по-президентски», озвученная на встрече с членами Правительства руководством Федерального Собрания и членами президиума Государственного совета 6 сентября, как обычно, входит вразрез с уже утвержденной и устоявшейся политикой. Остановимся на лишь на одной ее составляющей – мерах в области здравоохранения. Реформа здравоохранения, с точки зрения Президента, выглядит следующим образом: строительство новых медицинских центров, закупка нового оборудования, и резкое повышение заработных плат.

Начнем с причин, по которым система здравоохранения оказалась в нынешнем, весьма критическом состоянии. Усилия реформаторов 90-х по передаче первичного звена здравоохранения - то есть, поликлиник и общих больниц - на местный уровень, с точки зрения Президента России, не увенчались успехом, потому как у муниципалитетов не оказалось умения самостоятельно решать свои вопросы, не было необходимой нормативной базы, и не было достаточного количества средств. Из трех причин неудачи реформы здравоохранения 1990-х две – полностью на совести федерального центра. Решение этих проблем лежит на поверхности – сформировать необходимую базу, навести порядок в управлении здравоохранением, обеспечить муниципальный уровень доходной базой, соответствующей возложенным на него полномочиям, завершить реформы по оптимизации системы учреждений здравоохранения. Понять, наконец, имеет ли смысл переход к системе «врачей общей практики» вместо участковых терапевтов и педиатров, оправдываются ли эксперименты, начатые в рамках подготовки к очередному витку реформы здравоохранения.

Однако в рамках курса на построение вертикали власти решение было принято диаметрально противоположное. Вместо реформ и преобразований – прямая финансовая подпитка существующего комплекса. Всю систему здравоохранения предлагается оживлять усилиями федерального центра на деньги федерального бюджета. Бюджет-то большой, со всем справится, денег хватит на всех.

Первая составляющая федеральной помощи российскому здравоохранению – это строительство новых, современных специализированных центров. Задача абсолютно верная и правильно поставленная: эффект должен быть уже через два года. С одной стороны, за два года средств уж точно хватит и на строительство, и на закупку оборудования, и на подготовку и обучение и повышение квалификации медицинского персонала. Снижается вероятность получения на выходе извечного российского долгостроя, когда законченные на 60-70% объекты замораживаются на десятилетия, после чего уровень их готовности падает до 20-30% по причине элементарного расхищения материалов с пустующих строек. С другой стороны, открытие медицинских центров станет хорошим подарком к выборам 2008 года. Такие вот своеобразные «предвыборные инвестиции», достаточно эффективные и продуманные.

Вторая составляющая – это закупки современного оборудования и переоснащение поликлиник, фельдшерских пунктов и больниц. В принципе, это не вполне в компетенции федерального центра, но уж если из-за недореформированности разделения полномочий между уровнями власти средств на это у муниципалитетов хронически не хватает, помощь со стороны федерального бюджета кажется логичной. Действительно, если есть деньги, почему бы не осуществить разовые инвестиции в оборудование? Несомненные плюсы здесь такие же, как и в случае со строительством федеральных медицинских центров: это «одноразовые» расходы, осуществляемые на единовременные нефтяные доходы бюджета. Расходы можно осуществить быстро, оборудование приобрести труда не составить. Недостаток подхода – это оставшаяся с советских времен уверенность, что проблему можно решить простым повышением капиталовооруженности персонала. А здесь вспоминается программа «ускорения» экономики СССР конца 1980-х гг., когда закупленное оборудование оставалось ржаветь на складах из-за неподготовленности персонала к его использованию. Без соответствующей подготовки персонала эффективность расходов на переоснащение муниципальной медицины может резко упасть.

И, наконец, третья, наиболее спорная часть президентских предложений по реформированию здравоохранения – это резкий рост заработных плат участковых терапевтов, педиатров и врачей общей практики. Рост более чем в два раза: сейчас средняя зарплата в здравоохранении составляет 4700 руб. в месяц. Рост оправданный – за такие смешные деньги трудно ожидать получения услуг высокого качества. Однако это – постоянные, а не временные расходы, дополнительно принимаемые на себя обязательства государства. И деньги на выплату повышенных зарплат придется закладывать не только в «Бюджете-2006», но и во всех последующих бюджетах. Если учесть, что численность одних только терапевтов – около 160 тыс. чел., расходы на повышение их зарплат на 10 тыс. рублей составят 19 млрд. руб. в год. Если к этому прибавить фельдшеров, педиатров и других работников первичного звена здравоохранения, расходы вполне могут составить порядка 100 млрд. руб., а это уже сопоставимо с уже заложенными в бюджет расходами на здравоохранение (127,5 млрд. руб.).

В такой ситуации, к сожалению, следует ожидать прекращения индексации зарплат врачей, фельдшеров и медсестер вплоть до 2008 года. В год выборов им, возможно, еще немного повысят зарплату, но в целом Минфин будет ориентироваться на «перевыполнение» плана по увеличению реальных доходов в 1,5 раза к 2008 г.., а в случае внезапного сокращения поступлений в бюджет резко выросшие расходы на здравоохранение могут оказаться под угрозой сокращения. Финансовое министерство всегда сможет заявить, что резкое повышение зарплат было внеплановым, и средств на поддержание высоких расходов по той или иной причине нет. Конечно, снижать зарплаты никто не будет. Скорее, урежут текущие расходы на содержание системы поликлиник, а это обернется или ухудшением материального обеспечения. Впрочем, уже сейчас кое-где в глубинке в поликлиниках и на фельдшерских пунктах нет почти ничего, кроме йода и зеленки, и невнимание к проблеме постоянного ресурсного обеспечения сведет на нет все финансовые значения. Терапевт будет опытным, приборы – современными, диагноз- правильным, а вот реальная помощь по-прежнему будет зависеть от финансовых возможностей пациента по приобретению медикаментов.

Не стоит, конечно, думать, будто в администрации Президента не понимают необходимости комплексной реформы. Вот только ключевые и абсолютно правильные слова прозвучали в последнюю очередь: «проблемы здравоохранения не могут быть решены только за счет новых финансовых вливаний. Нам нужны решительные, продуманные шаги по системной модернизации отрасли, и здесь нужно вести продуктивный диалог, в том числе с медицинским сообществом». А это означает, что шансов на появление этих «решительных продуманных шагов» в ближайшие несколько лет практически нет – их будут бесконечно «продумывать» и «обдумывать».